Žádost
o udělení souhlasu pronajímatele s ubytováním cizince v bytě
v souvislosti s žádostí o povolení pobytu na území ČR
podle zákona č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců, v platném znění
Žadatel(é)	(	datum narození 	
	datum narození 	
jako nájemce(i) bytu č	o velikosti	, kat	, v	podlaží domu č.p	, v kat. úz	, ulici	, or. č	, v Praze 10 žádá(žádají) tímto vlastníka nemovitosti, tj. městskou část Praha 10, o udělení souhlasu s ubytováním cizince(ů) ve svém bytě za účelem povolení jeho (jejich) dlouhodobého pobytu na území České republiky:
jméno			dat.	nar			nár			st. přísl. ...	
jméno			dat.	nar			nár			st. přísl. ...	
jméno			dat.	nar			nár			st. přísl. ..	
jméno			dat.	nar. 				nár			st. přísl. ..	

příbuzenský vztah k žadatel i (ům)	 Důvod pobytu v ČR: 	 Ubytování žádám(e) povolit na dobu	
Žadatel(é) zároveň podpisem této žádosti prohlašuje(í), že v případě uvedení nepravdivých údajů je(jsou) si vědom(i) veškerých právních následků svého tvrzení včetně práva pronajímatele na případnou náhradu škody.
V Praze dne	
Úředně ověřený(é) podpis(y) žadatele(ů):
VYPLNÍSPRÁVCE NEMOVITOSTI (♦ nehodící se škrtněte)
1.	Nájemce(i):	

2, JByJjftt—
kat. úz.: .

í -Ra-adreset”Ptaha 4-9;

č. bytu	, velikost

•>č-P	
j	, kateg		

, ulice		

, č.or		

, podl		

3.	Specifikace bytu a plocha místností:
celková plocha bytu	m2 . kuchyň* / kuchyň, kout*/	m2
1. pokoj	m2, 2. pokoj	m2, 3. pokoj	m2 , 4. pokoj	m2
WC	m2, koupelna	m2, předsíň	m2, spíž	m2, komora	m2, balkón	m2, sklep	m2
4.	Kromě nájemce(ů) bytu je (jsou) k dnešnímu dni v evidenčním listě hlášen(i):

příjmení, jméno

datum narození

příbuz. vztah k nájemci

1			
2				
3			
4			
5.	
Kč.

K dnešnímu dni vázne na bytě dluh ve výši		
Na nájemce je - není podána žaloba:
Za správce nemovitosti:		

V Praze dne	

razítko, podpis

Požadované přílohy pro spis a kontrolu uváděných údajů - podle osobn. stavu žadatele(ů):
1.	Nájemní smlouva k bytu
2.	Evidenční list k bytu - ne starší 3 měsíců - originál vydá správce nemovitosti
3.	2x originál „Doklad (potvrzení) o zajištění ubytování“ (vydá Cizinecká policie)
4.	Originál nebo úředně ověřená kopie výpisu z rejstříku trestů cizince - ne starší 3 měs.
5.	Platný cestovní pas nebo doklad o pobytu cizince
Pozn.:
Příslušný referent bezplatně ověří:
•	doklad pod číslem 1 po předložení originálu a jedné kopie
•	údaje uváděné v dokladu pod číslem 5 po předložení originálu
O souhlas vlastníka s ubytováním cizince(ů) v bytě v nemovitosti svěřené městské části Praha 10 je možno žádat na dobu maximálně jednoho roku.