PODKLAD PRO UZAVŘENÍ NÁJEMNÍ SMLOUVY
v souladu s § 743 občanského zákoníku
opuštění rodinné domácnosti
ČÁSTI. - VYPLNÍ ŽADATEL (*nehodící se škrtněte)
1)	Původními společnými nájemci
bytu č. 	..... specifikovaného v části III tohoto podkladu, byli manželé pan, paní
příjmení, jméno 		datum nar	'..
příjmení, jméno	 	datum nar	
2)	Důvodem přechodu nájemního vztahu je
opuštění rodinné domácnosti s úmyslem žít trvale jinde nájemcem	 	ke dni	v souladu s dohodou manželů
o odděleném bydlení ze dne  	.-	
3)	O vystavení nájemní smlouvy k bytu žádá
příjmení, jméno	 datum narození 	 osob, stav 	 příbuz. vztah k původnímu nájemci	 telefon přes den 	mobil	 e-mail  	 	 	 		
adresa pro zasílání korespondence: 	
4)	
datum narození

příbuz. vztah k žadateli

Kromě žadatele budou v bytě dále bydlet příjmení, jméno
1	
2					
3					
4						
ČÁST II- KYPLNÍ REFERÁT STAVEBNĚ TECHNICKÝ(* nehodící se škrtněte)
V	bytě specifikovaném v části III tohoto podkladu byly - nebyly provedeny stavební úpravy schválené pronajímatelem.
Případné další poznatky:	
V	Praze dne			 		
razítko, podpis
ČÁST III- VYPLNÍ SPRÁVCE NEMOVITOSTI (* nehodící se škrtněte)
1.	Nájemce, který skončil nájem:	
Důvodem skončení nájmu je opuštění rodinné domácnosti nájemcem ke dni: 	
2.	Předm. byt je bytem: a) obecním b) služebním c) v podílovém spoluvlastnictví - na adrese:
kat. úz.: 	 	 č.p	 	 Praha 10, ulice	 	 č.or	, č. bytu	, velikost	kateg	, podl.  		
3.	Specifikace bytu a plocha místností:
celková plocha bytu	... m2	kuchyň* / kuchyň, kout*/	m2
1.	pokoj	m2, 2. pokoj	m2, 3. pokoj	m2 , 4. pokoj	m2 WC 	m2, koupelna 	m2, předsíň	m2, spíž	m2, komora  		m2,
balkón	m2, sklep	m2
5.	Technický stav lze charakterizovat jako:
1 - dobrý, 2 - vyhovující, 3 - nevyhovující, 4 - havarijní
topení	 	 omítky	 	 okna	, dveře	
rozvody elektřiny	 	 rozvody vody 	, rozvody plynu 	
6.	Vybavení bytu (ano - A, ne - N)
voda	 	 el. sporák	, plyn, sporák	, ústř. vyt. ..., TUV	, výtah	
7.	Osoby hlášené na služby ke dni vystavení tohoto podkladu jsou uvedeny v evidenčním listě,
který tvoří jeho nedílnou součást.
8.	Ostatní:
V dotčeném bytě byly - nebyly provedeny pronajímatelem schválené stavební úpravy
Nájemné je hrazeno řádně*, pravidelně*, nepravidelně*, neúplně*
Na bytě vázne*, nevážne* ke dni	dluh ve výši	Kč za období
	Dlužná částka bude uhrazena způsobem	
Za správce nemovitosti:
V Praze dne			
razítko, podpis
ss
ČÁST IV-PROHLÁŠENÍ ŽADA TELE
V případě uzavření nájemní smlouvy s žadatelem tato listina zároveň nahrazuje protokol o předání a převzetí bytu. Listina je vyhotovena v pěti stejnopisech.
Správnost uváděných údajů stvrzuji svým vlastnoručním podpisem.
Úředně ověřený podpis žadatele:
Požadované přílohy pro spis a kontrolu uváděných údajů - podle osobn. stavu žadatele(ů):
1.	Nájemní smlouva k bytu původních nájemců
2.	Evidenční list k bytu - ne starší 3 měsíců - originál - vydá správce nemovitosti
3.	Dohoda manželů o odděleném bydlení - originál
4.	Oddací list žadatele
5.	Rodné listy dětí žadatele
6.	Případné další doklady vyplývající z konkrétního posouzení žádosti
Pozn.:
Příslušný referent bezplatně ověří:
•	doklady pod čísly 1, 4, 5, po předložení originálu a jedné kopie
•	údaje uváděné v dokladech pod číslem 6 po předložení originálu